Vergoeding niet gecontracteerde zorg?

Voor veel verzekerden lijken zorgverzekeringen complex. Er moeten veel keuzes gemaakt worden en er is een te ruim aanbod. Ook het begrip 'niet gecontracteerde zorg' geeft het gevoel dat zorgverzekeringen zeer ingewikkeld zijn. Graag leggen wij jou uit wat er wordt verstaan onder gecontracteerde zorg en niet gecontracteerde zorg. Wanneer krijg je ermee te maken, en waar moet je op letten? Iedereen is verplicht om een zorgverzekering af te sluiten. In de zogenaamde basisverzekering wordt dekking geboden voor de meest noodzakelijke zorg. Verzekeraars bieden drie verschillende soorten basisverzekeringen aan. Het verschil wordt gemaakt door de manier waarop medische kosten worden verrekend, en de keuzevrijheid in zorgverleners. Vooral de keuzevrijheid maakt het grote verschil. De drie vormen zijn:

• Restitutieverzekering (volledige vrije zorgkeuze)
• Naturaverzekering (ruime vrije zorgkeuze)
• Budgetverzekering (beperkte vrije zorgkeuze)

In welke verzekeringen wordt er gewerkt met gecontracteerde zorg?

Gecontracteerde zorg heeft betrekking op de zogenaamde naturaverzekering en de budgetverzekering. Binnen deze verzekeringsvormen moet je voor een behandeling naar een zorgverlener die door de verzekeraar is gecontracteerd. In de naturaverzekering zijn er contracten afgesloten met de meeste zorgverleners. In de budgetverzekering vallen veel minder zorgverleners onder gecontracteerde zorg. Je betaalt een deel van de rekening zelf, als je bijvoorbeeld naar een ziekenhuis gaat waar de verzekeraar geen contract mee heeft afgesloten. Binnen de restitutieverzekering heb je de volledige keuzevrijheid. Bij alle zorgverleners mag jij je laten behandelen.

Wat je moet weten over niet gecontracteerde zorg

Verzekerden met de naturaverzekering en de budgetverzekering worden geacht om te kiezen voor gecontracteerde zorg. Verzekerden die dat niet doen, kunnen opdraaien voor een groot deel van de rekening. In principe is vastgelegd dat de verzekeraar 25 procent van de rekening mag verhalen op de verzekerde. Toch is het niet ongebruikelijk dat verzekeraars tot wel 50 procent verhalen. Wettelijk gezien is dat niet toegestaan. Verzekerden mogen namelijk niet op deze manier “gedwongen” worden om te kiezen voor gecontracteerde zorg. De rechter is van mening dat een hoger percentage verhalen de vrijheid van verzekerden teveel beperkt.

Waarom verhalen verzekeraars toch hogere percentages?

Onder voorwaarden mogen verzekeraars meer dan 25 procent verhalen op de verzekerde. Het meerdere mag verzekerden niet te sterk beperken in de keuzevrijheid. Doordat dit een zeer vage omschrijving is, nemen sommige verzekeraars de vrijheid om meer dan 25 procent van de rekening te verhalen. De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt hier toezicht op. Verzekeraars die meer dan 25 procent op de verzekerde verhalen, kunnen ter verantwoording worden geroepen.

Neem geen risico’s

Het probleem van de wel of niet gecontracteerde zorg speelt vooral bij de budgetverzekeringen. In mindere mate kan het ook nog spelen bij naturapolissen. Als je kiest voor een van deze verzekeringsvormen, moet je ook bereid zijn om alleen medische behandelingen te ondergaan bij gecontracteerde partijen. Wil je volledige keuzevrijheid hebben? Kies dan voor de restitutieverzekering.

Hoe weet je welke zorgverzekering je moet kiezen?

Bij ons op Poliswijzer kun je zorgverzekeraars vergelijken, hierbij  maken wij duidelijk met welke ziekenhuizen verzekeraars contracten hebben gesloten. Bij het vergelijken maken wij al inzichtelijk met hoeveel ziekenhuizen in jouw omgeving er contracten afgesloten zijn. Ook kun je ervoor kiezen om alleen polissen te vergelijken waarin een volledige keuzevrijheid zit. In dat geval word je helemaal niet beperkt in keuzevrijheid.