Wat is het omzetplafond?

We hebben het afgelopen jaren vaker gehoord dat bij zorgverleners het zorgplafond bereikt is. De verzekerden kunnen dan niet meer gebruik maken van zorg in bijvoorbeeld ziekenhuizen en GGZ instellingen omdat het omzetplafond bereikt is. Wat houdt het in en wat zijn de gevolgen voor jouw behandeling bij bijvoorbeeld zelfstandige behandelcentra?

Bij het kiezen van een zorgverzekering let je ook goed op de afgesloten contracten tussen verzekeraars en zorgverleners, zodat je bij je eigen ziekenhuis terecht kunt. Verzekeraars maken in de contracten met zorgverleners afspraken over de kosten, maar er kan ook een maximale omzet afgesproken worden.

Ga snel naar:

• Wat is een omzetplafond?
• Wanneer speelt dit?
• Wat gebeurt er als het plafond bereikt is?
• Waarom hoef je je eigenlijk geen zorgen te maken
• Kun je overstappen naar een verzekeraar zonder een omzetplafond?

Wat is een omzetplafond?

Een omzetplafond is het maximaal aantal behandelingen dat wordt vergoed door een zorgverzekeraar bij een zorgverlener. Er geldt bijvoorbeeld een maximum voor de geestelijke gezondheidszorg bij een verzekeraar. Zodra het aantal behandelingen uitgevoerd is, worden volgende patiënten van dezelfde verzekeraar doorverwezen naar een andere zorgverlener. Patiënten met lopende behandelingen blijven de zorg krijgen, maar nieuwe patiënten van de verzekeraar kunnen geen planbare zorg meer krijgen bij de betreffende instelling.

Heb je met spoed geestelijke gezondheidszorg nodig? Of heb je andere spoedeisende hulp nodig? In dat geval speelt het omzetplafond niet.

Wanneer speelt dit?

In de afspraken tussen verzekeraars en zorgverleners kan een maximaal aantal behandelingen zitten. De zorgverlener vermeldt wanneer het omzetplafond bereikt is, maar dat zal pas spelen in de laatste maanden van het jaar. In de meeste gevallen kun je het gehele jaar bij je zorgverlener terecht, want het bereiken van het omzetplafond bij een zorgverlener gebeurt alleen in uitzonderingsgevallen.

Wat gebeurt er als het plafond bereikt is?

Als je weet dat je goede zorg krijgt in bepaalde ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra, wil je het liefst niet doorverwezen worden naar een andere. Als het omzetplafond wordt bereikt, wordt de behandeling bij de betreffende zorgverlener niet vergoed. Voor geneeskundige zorg word je dan verwezen naar een ander ziekenhuis. Dit geldt niet als de behandeling al loopt of bij spoedgevallen. In die gevallen worden de kosten gewoon vergoed door je zorgverzekeraar.

Waarom hoef je je eigenlijk geen zorgen te maken

Een omzetplafond is geen groot probleem. Als je al bij de zorgverlener in behandeling bent, kun je de behandeling gewoon voortzetten. Was de behandeling nog niet ingegaan? In dat geval kun je terecht bij een andere zorgverlener. In de meeste gevallen verandert er weinig, want je gaat bijvoorbeeld naar een nabijgelegen ziekenhuis voor de behandeling. Als je spoedeisende hulp nodig hebt, kun je bij ieder ziekenhuis terecht. Ook als er geen contract is of als het omzetplafond al is bereikt.

Kun je overstappen naar een verzekeraar zonder een omzetplafond?

Vrijwel alle verzekeraars hanteren een omzetplafond in 2024. Maar er zijn uitzonderingen. Bijvoorbeeld de zorgverzekeraars DSW  en ONVZ geven aan dat er wel een omzetplafond is, maar dat je er als patiënt niets van gaat merken. Je kunt dus nog steeds naar de betreffende zorgverlener, ook al is het omzetplafond al bereikt. Zorgverzekeraar Aevitae is de enige verzekeraar die helemaal geen zorgplafond hanteert. Toch is het wel of niet te maken kunnen krijgen met een zorgplafond een te klein issue om rekening mee te houden bij het kiezen van een zorgverzekering. Je krijgt namelijk alleen in uitzonderingsgevallen te maken met de maximering.