Beperkte voorwaarden vrije zorgkeuze aangepakt

Stichting Zorghuis wil een eind maken aan de onduidelijke en beperkende voorwaarden van de vrije zorgkeuze in een zorgpolis. Hoe gaat deze nieuwe belangenorganisatie voor zorgverzekerden dit aanpakken?

Minder vrije artsenkeuze, wel meer betalen 

Sinds de opkomst van de zogenoemde budgetpolissen is het aan de orde van de dag, de discussie over de vrije artsenkeuze. Een van de redenen waarom een budgetpolis goedkoop wordt aangeboden, is dat in zo’n polis een zorgverzekeraar bepaalt naar welke zorgverlener je kunt gaan. Ga je toch naar een zelf uitgekozen arts die geen contract heeft met je verzekeraar, dan moet je een gedeelte van de zorgrekening zelf betalen.

Hinderpaalcriterium

De afgelopen jaren hebben met name de ‘grote’ zorgverzekeraars geprobeerd om de vergoeding voor niet gecontracteerde zorg verder te beperken. Al snel bleek echter dat het al teveel beperken (vergoeding tot 50%) van de zorgkeuze in strijd is met het zogenaamde hinderpaalcriterium.

Zorgverzekeringswet niet duidelijk

In afzonderlijke rechtszaken over het hinderpaalcriterium heeft de rechterlijke macht bepaald dat een zorgverzekeraar, op grond van artikel 13 Zvw, zelf een vergoeding mag bepalen voor niet-gecontracteerde zorg. Maar deze vergoeding mag volgens de rechtspraak niet dusdanig zijn dat dit een feitelijke hinderpaal opwerpt voor de verzekerde om zorg te krijgen van een niet-gecontracteerde zorgaanbieder.

Er is daarbij geen minimum percentage vastgesteld (behalve dat het geen 0% mag zijn). De reden is dat het bepalen van een hinderpaal afhankelijk is van de situatie. Bij een goedkoop medicijn kan het bijvoorbeeld prima een lage vergoeding zijn, maar voor een hele dure operatie is dat weer anders.

Wat is een redelijke vergoeding?

De rechter oordeelde wel dat 50% van het marktconforme tarief geen redelijke vergoeding is en dat een verzekeraar dit moet ophogen tot (minimaal) 75%. Het is dan ook niet vreemd dat in 2016 de meeste afgeslankte naturapolissen minimaal 75% vergoeden bij niet-gecontracteerde zorg.

Bodemprocedure via donaties

De stichting vindt dat met name de grote zorgverzekeraars duidelijk op zoek zijn naar de grenzen van het hinderpaalcriterium. Om dit een halt toe te roepen is een bodemprocedure noodzakelijk. Via donaties wil de stichting het benodigde geld (60.000 euro) ophalen om uiteindelijk een bodemprocedure te kunnen aanspannen.

Actie voor beter en eerlijk aanbod van zorgpolissen

Als er voldoende steun komt, wil de stichting zich ook richten op andere aspecten van de zorgpolissen en zorgmarkt.  De oprichters willen zorgverzekerden, op het moment dat een zorgverzekering moet worden afgesloten, actief laten deelnemen in deze markt. Stichting Zorghuis is van mening dat dit enkel mogelijk is bij meer transparantie, duidelijke richtlijnen maar vooral door een sterk vereenvoudiging van het aanbod van zorgverzekeringen.