Wat houdt het hinderpaalcriterium in?

Bij een naturapolis mag je alleen naar de zorgverleners waar je verzekeraar een contract mee heeft. Ga je ergens anders naar toe, dan heeft de rechter bepaald dat de zorgverzekering alsnog 75 procent moet vergoeden. In de praktijk blijkt dat verzekeraars andere bedragen hanteren. Hoe zit dat precies en hoe kun je de gevolgen voorkomen?

Er zijn drie vormen zorgverzekeringen waartussen je kunt kiezen, namelijk de restitutieverzekering, de naturaverzekering en een combinatie van deze vormen onder de naam combinatieverzekering. Met de restitutieverzekering heb je een volledige keuzevrijheid in zorgverleners. Je bent dus vrij om zelf een ziekenhuis, fysiotherapeut of andere zorgverlener te kiezen. Met de andere twee vormen kun je beperkt worden in deze keuze. De verzekeraar verwijst jou voor medische zorg namelijk naar gecontracteerde zorgverleners.

Wat houdt het hinderpaalcriterium in?

De contractering mag echter geen “obstakel” vormen voor jou om een andere zorgverlener te kiezen (hinderpaalcriterium). Met andere woorden, de verzekeraar mag jou financieel niet straffen voor jouw keuze van een zorgverlener door een te lage vergoeding van de gemaakte medische kosten. De volgende vraag is dan: “wat moet de verzekeraar minimaal vergoeden van de rekening?” Daar zijn geen vaste afspraken over gemaakt. Kies je er voor om met een niet gecontracteerde zorgverlener in zee te gaan, dan moet (ongeveer) 75 procent van de zorg vergoed worden, zo luidde de uitspraak van een rechter. Maar een verdere nuancering is op z'n plaats. Het maakt nogal verschil wat de hoogte van de rekening is. Van een factuur van een tientje 25 procent zelf betalen is goed te doen, maar als de rekening €10.000 bedraagt, wordt het een ander verhaal.

Voorbeeld: Een verzekerde met een naturaverzekering gaat naar een niet gecontracteerd ziekenhuis voor een ingreep. De kosten bedragen € 10.000. De verzekeraar keert 75 procent uit en brengt € 2500 in rekening bij de verzekerde. Is dit een redelijk bedrag? Is een eigen bijdrage van € 2500 een "hinderpaal" voor de verzekerde om zelf een keuze te maken voor een ziekenhuis? Waarschijnlijk wel. 

Wat moet de verzekeraar minimaal vergoeden?

Zoals uit bovenstaande blijkt, kunnen er ondanks het hinderpaalcriterium onterecht hoge zorgkosten overblijven voor de verzekerden. Het probleem is namelijk dat verzekeraars die 75 procent baseren op een zelf verzonnen tarief. Volgens televisieprogramma Radar kunnen verzekerden daardoor alsnog een fikse rekening op de mat krijgen. 

Niet meer dan € 500

Dat is niet wenselijk, en zo dacht de rechter in Leeuwarden er recent ook over. Deze rechter heeft in een uitspraak aangegeven dat je als verzekerde maximaal € 500 moet bijbetalen. Bij een rekening van tienduizenden euro’s mag een verzekeraar dus maar een klein deel in rekening brengen bij de verzekerde. Definitief is de uitspraak nog niet, want de gedupeerde zorgverzekeraar, in dit geval Achmea, is in hoger beroep gegaan. Mocht een andere rechter ook dan oordelen dat zorgverzekeraars niet zoveel geld mogen vragen van verzekerden, dan moet de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) actie ondernemen, vinden deskundigen.

Hoe voorkom je bijbetalen?

Wil je nooit te maken krijgen met het hinderpaalcriterium? Overtuig je er dan van dat je zorgverlener gecontracteerd is. Hoe? Dat kun je heel makkelijk terugvinden in de zorgvergelijker van Poliswijzer.nl. Wil je toch perse naar een niet-gecontracteerde zorgverlener, neem dan eerst contact op met je zorgverzekeraar. En vraag of hij je een indicatie kan geven van de te verwachten kosten. Dat was ook het advies van André Rouvoet van Zorgverzekeraars Nederland (ZN). Hij was 19 maart in de uitzending van Radar om één en ander toe te lichten over het hinderpaalcriterium.