Eigen risico en eigen bijdrage

• Wanneer betaal je een eigen bijdrage?

  De overheid heeft bepaald dat sommige zorgkosten niet (volledig) vergoed worden. Deze zorgkosten moet je dan zelf betalen. Dit heet een eigen bijdrage. Je betaalt onder meer een eigen bijdrage voor:

  • Hulpmiddelen (b.v. orthopedische schoenen)
  • Bepaalde geneesmiddelen (door de overheid bepaald)
  • Kraamzorg
  • Zittend ziekenvervoer
  • Poliklinische bevalling zonder medische indicatie
  • Tandheelkundige zorg

  Wil je deze eigen bijdrage niet zelf betalen dan kun je hiervoor een aanvullende zorgverzekering afsluiten. Let daarbij wel op of de vergoeding opweegt tegen de premie.

• Wat is het verplichte eigen risico?

  Het eigen risico is het bedrag dat je moet betalen als je zorgkosten maakt. Het eigen risico geldt per persoon en per kalenderjaar. Je kunt het niet doorschuiven naar een volgend kalenderjaar.

  Je betaalt eigen risico als je 18 jaar of ouder bent en gebruikmaakt van zorg uit het basispakket. Behalve als het over zorg gaat waarvoor geen eigen risico geldt, zoals bijvoorbeeld de huisarts. De overheid heeft het verplicht eigen risico vastgesteld op € 385. Je betaalt dus zelf de eerste € 385 aan zorgkosten die onder het eigen risico vallen. Pas daarna betaalt je zorgverzekeraar de kosten. De hoogte van het eigen risico wordt elk jaar door de overheid bepaald. Vanaf 2025 betaal je maximaal € 150 eigen risico per behandeling. Zo bestaat er geen kans meer dat je in één keer € 385 eigen risico betaalt.

• Wat is het vrijwillig eigen risico?

  Je kunt het verplichte eigen risico vrijwillig verhogen met € 100, € 200, € 300, € 400 of € 500. De zorgverzekeraar geeft dan korting op de maandelijkse premie voor de basisverzekering. In ruil voor een hoger vrijwillig eigen risico krijg je dan een korting op de premie. Hoe hoger het eigen risico hoe hoger de premiekorting. Hoeveel korting je krijgt, verschilt per zorgverzekeraar.

  Kies je het maximale vrijwillig eigen risico (€ 500)? Dan kan het dus zijn dat je € 885 (€ 500 + het verplichte eigen risico van € 385) moet betalen. Bijvoorbeeld voor een behandeling in het ziekenhuis.

  Voorbeeld

  Wendy heeft een zorgverzekering gevonden die bij haar past. Ze heeft besloten om naast het verplichte eigen risico van € 385 een vrijwillig eigen risico te nemen van € 500. Haar totaal eigen risico komt daarmee op € 885. In ruil daarvoor krijgt Wendy € 24 korting op de maandpremie van haar zorgverzekering. Hierdoor betaalt ze geen € 102 per maand voor haar zorgverzekering, maar € 78.

  Heeft Wendy het komende jaar toch zorgkosten die onder het eigen risico vallen, dan betaalt Wendy de eerste € 885 daarvan zelf. Bijvoorbeeld voor een behandeling in het ziekenhuis.

• Waarvoor betaal je eigen risico?

  Er zijn 2 redenen waarom de overheid het eigen risico heeft ingevoerd:

  • De verzekeringspremie blijft lager, doordat je zelf het eerste deel van je zorgkosten betaalt;
  • Je wordt bewuster van de kosten voor zorg.

  Je betaalt een eigen risico als je 18 jaar of ouder bent en gebruikmaakt van zorg uit het basispakket. Behalve als het over zorg gaat waarvoor geen eigen risico geldt, zoals bijvoorbeeld de huisarts. De overheid heeft het verplicht eigen risico vastgesteld op € 385. Je betaalt dus zelf de eerste € 385 aan zorgkosten die onder het eigen risico vallen.

  Geen eigen risico voor bepaalde zorg

  Voor de volgende zorg uit het basispakket betaal je geen eigen risico:

  • Huisartsenzorg (waaronder de huisartsenpost);
  • Verloskundige zorg en kraamzorg;
  • Bepaalde zorg bij een aantal chronische ziekten (diabetes mellitus type 2, COPD en CVR). Bij de behandeling van deze ziekten zijn verschillende zorgverleners betrokken. Bij bijvoorbeeld diabetes zijn dat huisarts,  diëtist, podotherapeut, apotheker, oogarts en fysiotherapeut. Dit heet ketenzorg;
  • wijkverpleging;
  • nacontroles bij orgaandonatie;
  • reiskosten bij orgaandonatie;
  • gecombineerde leefstijlinterventie.

  De zorgverzekeraar kan ook bepaalde zorgaanbieders, zorgprogramma's, medicijnen en hulpmiddelen uitsluiten van het eigen risico.

• Hoe betaal je het eigen risico?

  Als je naar een zorgverlener bent geweest voor een behandeling krijgt je zorgverzekeraar hiervan een rekening van de zorgverlener. Op dat moment bekijkt de zorgverzekeraar of er bepaalde zorgkosten geheel of gedeeltelijk onder het eigen risico vallen. Is dit het geval, dan stuurt de zorgverzekeraar jou hiervan een rekening. Op deze rekening vind je ook hoeveel eigen risico je daarna nog over hebt.
  
  Zorgverzekeraars hebben maximaal 5 jaar (!) na ontvangst van de rekening van de zorgverlener de tijd om het vrijwillig eigen risico te innen bij verzekerden. Het verplichte eigen risico mag alleen in het verzekeringsjaar, of het kalenderjaar volgend op het verzekeringsjaar in rekening gebracht worden. Ook als je inmiddels bent overgestapt naar een andere zorgverzekeraar kun je dus nog een rekening krijgen van je oude verzekeraar. Leg het geld voor het eigen risico daarom opzij als je een behandeling ondergaat die vanuit de basisverzekering vergoed wordt.

• Eigen risico gespreid betalen?

  Bij de zorgverzekeraar kun je een betalingsregeling afspreken en het eigen risico in termijnen betalen. Vraag hiernaar bij je zorgverzekeraar. 

• Uitzonderingen op het eigen risico?

  Voor de volgende zorg uit de basisverzekering betaal je geen eigen risico:

  • Huisartsenzorg (waaronder de huisartsenpost); 
  • Verloskundige zorg en kraamzorg;
  • Bepaalde zorg bij een aantal chronische ziekten (diabetes mellitus type 2, COPD en CVR). Bij de behandeling van deze ziekten zijn verschillende zorgverleners betrokken. Bij bijvoorbeeld diabetes zijn dat huisarts,  diëtist, podotherapeut, apotheker, oogarts en fysiotherapeut. Dit heet ketenzorg;
  • Wijkverpleging;
  • Nacontroles bij orgaandonatie;
  • Reiskosten bij orgaandonatie;
  • Gecombineerde leefstijlinterventie.

  De zorgverzekeraar kan ook bepaalde zorgaanbieders, zorgprogramma's, medicijnen en hulpmiddelen uitsluiten van het eigen risico.

• Wat is een eigen bijdrage?

  Voor sommige behandelingen of hulpmiddelen uit de basisverzekering heeft de overheid een wettelijke eigen bijdrage of een maximum vergoeding vastgesteld. Je moet dan zelf een deel van de rekening betalen.

  Eigen betalingen of eigen bijdragen kennen de volgende vormen:

  • De zorg wordt vergoed uit het basispakket, maar een gedeelte betaal je zelf per jaar, bijvoorbeeld bij ziekenvervoer.
  • De zorg wordt vergoed uit het basispakket, maar een percentage betaal je zelf per keer, bijvoorbeeld bij hoortoestellen.
  • De zorg wordt vergoed uit het basispakket tot een bepaald maximum per keer, bijvoorbeeld bij diverse hulpmiddelen. De rest betaal je zelf.

  De overheid bepaalt de hoogte van de eigen bijdrage. Deze moet je ook betalen als je het verplicht eigen risico al hebt betaald.

• Wat is het verschil tussen eigen risico en eigen bijdrage?

  Voor een deel van de zorg uit de basisverzekering moet je (naast het eigen risico) zelf meebetalen. Dit heet een eigen bijdrage. Elk jaar stelt de overheid vast voor welke zorg een eigen bijdrage geldt. Dit is dus bij elke verzekeraar gelijk.

  Een eigen bijdrage is iets anders dan het eigen risico. Een eventuele eigen bijdrage voor zorgkosten komt bovenop het eigen risico. Als er een eigen bijdrage geldt voor een behandeling of medisch hulpmiddel, betaal je die eerst. De kosten die overblijven vallen onder het eigen risico.

  Voorbeeld

  Norman hoort niet meer zo goed als vroeger. Hij heeft een hoortoestel nodig. De kosten van het hoortoestel bedragen € 800. De wettelijke eigen bijdrage bedraagt 25 procent: € 200. Dat bedrag betaalt hij dus zelf.

  Het bedrag wat daarna overblijft: € 800 - € 200 = € 600 valt onder het verplichte eigen risico van € 385. Hierdoor moet Norman van de € 600 ook het eigen risico van € 385 zelf betalen.

  In totaal betaalt Norman dus € 200 + € 385 = € 585 zelf. De zorgverzekeraar betaalt uiteindelijk een bedrag van € 800 - € 585 = € 215 aan Norman.

  Omdat het volledige bedrag aan verplicht eigen risico is betaald door Norman hoeft hij de eerstvolgende keer dat hij zorgkosten voor de basisverzekering maakt in hetzelfde kalenderjaar geen eigen risico meer te betalen.

  Soms is er een vergoeding voor bepaalde eigen bijdrages vanuit een aanvullende verzekering of tandartsverzekering. Je kunt dit lezen in de verzekeringsvoorwaarden van je verzekeraar.